В большинстве случаев рак предстательной железы впервые выявляется в результате скрининга. Ранние стадии рака предстательной железы обычно не вызывают симптомов, но более запущенные формы иногда впервые обнаруживаются именно по симптомам, которые они вызывают.
Если на основании результатов скрининга или симптомов есть подозрение на рак предстательной железы, потребуются дополнительные обследования для подтверждения диагноза. При обращении к своему лечащему врачу вас могут направить к урологу — врачу, который лечит заболевания половых органов и мочевыводящих путей, включая рак предстательной железы.
Точный диагноз рака предстательной железы может быть поставлен только с помощью биопсии предстательной железы. Подробнее об этом ниже.
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Если врач подозревает у вас рак предстательной железы, вас спросят о любых симптомах, которые вы испытываете, таких как проблемы с мочеиспусканием или половой функцией, и о том, как долго они у вас наблюдаются. Вас также могут спросить о возможных факторах риска, включая семейный анамнез.
Врач также проведет осмотр. Это может включать пальцевое ректальное исследование (ПРИ), во время которого врач вводит палец в перчатке, смазанный лубрикантом, в прямую кишку, чтобы прощупать любые уплотнения или твердые участки на предстательной железе, которые могут быть признаком рака. Если у вас обнаружен рак, ПРИ иногда помогает определить, находится ли он только с одной стороны предстательной железы, с обеих сторон или, вероятно, распространился за пределы предстательной железы на близлежащие структуры. Ваш врач также может осмотреть другие участки вашего тела.
После осмотра врач может назначить некоторые анализы.
Анализ крови на ПСА
Простат-специфический антиген (ПСА) — это белок, вырабатываемый клетками предстательной железы (как нормальными, так и раковыми клетками). ПСА в основном содержится в сперме, но небольшое его количество также присутствует в крови.
Применение анализа на ПСА у мужчин, у которых может быть рак предстательной железы
Анализ крови на ПСА (простат-специфический антиген) может использоваться для скрининга рака предстательной железы у мужчин без симптомов. Это также один из первых анализов, проводимых у мужчин с симптомами, которые могут быть вызваны раком предстательной железы.
Уровень ПСА в крови измеряется в единицах, называемых нанограммами на миллилитр (нг/мл). Вероятность развития рака предстательной железы возрастает с повышением уровня ПСА, но нет установленного порогового значения, которое могло бы с уверенностью определить, есть ли у мужчины рак предстательной железы или нет.
Многие врачи используют пороговое значение ПСА 4 нг/мл или выше при принятии решения о необходимости дальнейшего обследования мужчины, в то время как другие могут рекомендовать начинать с более низкого уровня, например, 2,5 или 3.
- У большинства мужчин без рака предстательной железы уровень ПСА в крови ниже 4 нг/мл. Тем не менее, уровень ниже 4 не гарантирует, что у мужчины нет рака.
- У мужчин с уровнем ПСА от 4 до 10 (часто называемым «пограничным диапазоном») вероятность развития рака предстательной железы составляет примерно 1 к 4. Однако до половины таких случаев представляют собой низкозлокачественные опухоли, которые могут не требовать лечения.
- Если уровень ПСА превышает 10, вероятность развития рака предстательной железы составляет более 50%. Однако некоторые из этих случаев относятся к низкозлокачественным формам рака, которые могут не требовать лечения.
Если уровень ПСА у вас повышен, вам могут потребоваться дополнительные обследования для выявления рака предстательной железы.
Применение анализа на ПСА у мужчин, у которых уже диагностирован рак предстательной железы
Анализ на ПСА также может быть полезен, если у вас уже диагностирован рак предстательной железы.
- У мужчин, которым только что диагностировали рак предстательной железы, уровень ПСА может использоваться вместе с результатами физического осмотра и степенью злокачественности опухоли (определяемой по биопсии, описанной далее), чтобы решить, необходимы ли другие исследования (например, КТ или сцинтиграфия костей).
- Уровень ПСА используется для определения стадии (степени распространения) рака. Если рак не распространился, уровень ПСА также может помочь определить, к какой группе риска относится рак. Это может повлиять на выбор наиболее подходящих вариантов лечения.
- Анализы на ПСА часто являются важной частью оценки эффективности лечения, а также позволяют отслеживать возможный рецидив рака после лечения.
Биопсия предстательной железы
Если результаты анализа крови на ПСА, пальцевого ректального исследования или других анализов указывают на возможное наличие рака предстательной железы, вам, скорее всего, потребуется биопсия предстательной железы.
Биопсия — это процедура, при которой берутся небольшие образцы предстательной железы и исследуются под микроскопом. Пункционная биопсия является основным методом диагностики рака предстательной железы. Обычно её проводит уролог.
Во время биопсии врач обычно осматривает предстательную железу с помощью методов визуализации, таких как трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) или МРТ, или их комбинированного метода. Врач быстро вводит тонкую полую иглу в предстательную железу. Это делается либо через стенку прямой кишки (трансректальная биопсия), либо через кожу между мошонкой и анусом (трансперинеальная биопсия). После извлечения иглы берется небольшой цилиндрический образец (биопсия) ткани предстательной железы. Процедура повторяется несколько раз. Чаще всего врач берет около 12 образцов ткани из разных частей предстательной железы.
Хотя процедура звучит болезненно, каждая биопсия обычно вызывает лишь кратковременный дискомфорт, поскольку проводится с помощью специального подпружиненного биопсийного инструмента. Устройство вводит и извлекает иглу за доли секунды. Большинство врачей, проводящих биопсию, сначала обезболивают область, вводя местный анестетик вдоль предстательной железы. Возможно, вам стоит спросить своего врача, планируется ли такая процедура.
Сама биопсия занимает около 10 минут и обычно проводится в кабинете врача. Вам, скорее всего, назначат антибиотики для приема до биопсии и, возможно, в течение одного-двух дней после нее, чтобы снизить риск инфекции.
В течение нескольких дней после процедуры вы можете чувствовать некоторую болезненность в области пункции и заметить кровь в моче. Также возможно небольшое кровотечение из прямой кишки, особенно если у вас геморрой. Многие мужчины замечают кровь в сперме или сперму ржавого цвета, что может сохраняться в течение нескольких недель после биопсии, в зависимости от частоты эякуляций.
Получение результатов биопсии
Образцы биопсии будут отправлены в лабораторию, где врач со специальной подготовкой, называемый патологоанатомом, изучит их под микроскопом, чтобы определить, содержат ли они раковые клетки. Получение результатов (в виде патологического заключения) обычно занимает от 1 до 3 дней, но иногда может занять больше времени. Результаты могут быть представлены в следующем виде:
- раковых клеток не обнаружено: в образцах биопсии раковые клетки не выявлены;
- положительный результат на рак: в образцах биопсии были обнаружены раковые клетки;
- подозрительный или атипичный результат: обнаружено что-то аномальное, но это может быть не рак. Различные типы подозрительных и атипичных результатов обсуждаются ниже.
Если биопсия не выявит раковых клеток в предстательной железе
Если результаты биопсии простаты отрицательны (то есть, если они не показывают наличие рака), и вероятность рака простаты не очень высока, исходя из уровня ПСА и других анализов, вам, возможно, не понадобятся дополнительные обследования, за исключением повторных анализов на ПСА (и, возможно, пальцевого ректального исследования) через некоторое время.
Но даже если взято много образцов, биопсия иногда может не выявить рак, если ни одна из биопсийных игл не прошла через опухоль. Это называется ложноотрицательным результатом. Если ваш врач по-прежнему сильно подозревает у вас рак простаты (например, из-за очень высокого уровня ПСА), он может предложить:
- Для более точной оценки вероятности рака предстательной железы необходимо сдать дополнительные лабораторные анализы (анализы крови, анализы мочи или образцов биопсии простаты). Примерами таких анализов являются Индекс здоровья простаты (PHI), анализ 4Kscore, тесты PCA3 – Prostate Cancer Antigen 3 (например, Progensa) и ConfirmMDx. Эти анализы являются новыми для выявления рака предстательной железы.
- Проведение МРТ предстательной железы (описано ниже) – если она еще не была проведена – может выявить подозрительные участки в предстательной железе, которые следует подвергнуть биопсии.
- Повторная биопсия предстательной железы. Это может включать взятие образцов из тех участков предстательной железы, которые не были подвергнуты биопсии в первый раз, или использование методов визуализации, таких как МРТ, для более детального изучения патологических участков с целью их дальнейшего исследования.
Степень злокачественности рака предстательной железы: по шкале Глисона или группа степени злокачественности
Если при биопсии обнаруживается рак предстательной железы, ему присваивается степень злокачественности. Степень злокачественности определяется тем, насколько аномально выглядит опухоль под микроскопом. Рак более высокой степени злокачественности выглядит более аномально, и он с большей вероятностью быстро растет и распространяется. Существует два основных способа описания степени злокачественности рака предстательной железы.
Оценка по шкале Глисона
Система Глисона, используемая уже много лет, присваивает баллы от 1 до 5 в зависимости от того, насколько рак похож на нормальную ткань предстательной железы.
- Степень 1 присваивается, если рак очень похож на нормальную ткань предстательной железы.
- Пятая степень злокачественности присваивается, если рак выглядит очень ненормально.
- Во 2-4 классах наблюдаются черты, находящиеся между этими крайностями.
Почти всем случаям рака предстательной железы присваивается 3-я степень или выше; 1-я и 2-я степени используются редко.
Поскольку рак предстательной железы часто имеет участки с разной степенью злокачественности, степень злокачественности присваивается двум участкам, составляющим большую часть опухоли. Затем эти степени суммируются, чтобы получить балл по шкале Глисона (также называемый суммой баллов по шкале Глисона).
Первое присвоенное число обозначает наиболее распространенную степень злокачественности опухоли. Например, если оценка по шкале Глисона записана как 3+4=7, это означает, что большая часть опухоли имеет 3-ю степень, а меньшая — 4-ю, и эти значения суммируются, чтобы получить оценку по шкале Глисона 7.
Хотя чаще всего оценка по шкале Глисона основывается на двух областях, составляющих основную часть опухоли, существуют некоторые исключения. Например, когда в образце биопсии обнаруживается либо большое количество высокозлокачественных опухолей, либо три степени злокачественности, включая высокозлокачественные, способ определения оценки по шкале Глисона изменяется с учетом агрессивного (быстрорастущего) характера опухоли. Теоретически, оценка по шкале Глисона может составлять от 2 до 10, но оценки ниже 6 используются редко.
На основании шкалы Глисона рак предстательной железы часто делят на 3 группы:
- Раковые опухоли с оценкой по шкале Глисона 6 или ниже могут называться хорошо дифференцированными или низкодифференцированными. Эти опухоли, как правило, растут медленно и вряд ли распространяются. На самом деле, некоторые врачи ставят под сомнение, следует ли вообще называть их раком.
- Опухоли с оценкой по шкале Глисона 7 могут называться умеренно дифференцированными или промежуточной степени злокачественности.
- Опухоли с оценкой по шкале Глисона от 8 до 10 могут называться низкодифференцированными или высокозлокачественными.
Классы
В последние годы врачи пришли к выводу, что шкала Глисона не всегда является наилучшим способом описания степени злокачественности рака по нескольким причинам:
- Результаты лечения мужчин с раком предстательной железы можно разделить не только на три упомянутые выше группы. Например, у мужчин с оценкой по шкале Глисона 3+4=7 результаты лечения, как правило, лучше, чем у тех, у кого оценка 4+3=7. А у мужчин с оценкой по шкале Глисона 8 результаты лечения, как правило, лучше, чем у тех, у кого оценка по шкале Глисона 9 или 10.
- Шкала оценки по Глисону может вводить в заблуждение мужчин с раком предстательной железы. Например, мужчина с оценкой по Глисону 6 может предположить, что его рак находится в середине диапазона степеней (которые теоретически варьируются от 2 до 10), хотя на практике рак 6-й степени является самой низкой из наблюдаемых. Это может привести к тому, что мужчина подумает, что его рак с большей вероятностью будет расти и быстро распространяться, тогда как рак 6-й степени обычно не распространяется и не приводит к смерти. Это недоразумение может повлиять на его решения относительно лечения.
В связи с этим врачи разработали градационные группы, от 1 (наиболее вероятно медленное развитие и распространение) до 5 (наиболее вероятно быстрое развитие и распространение):
- Группа 1 = 6 баллов по шкале Глисона (или меньше)
- Группа оценок 2 = Глисон 3+4=7
- Группа оценок 3 = Глисон 4+3=7
- Класс 4 = Глисон 8
- Класс 5 = Глисон 9-10
Вполне вероятно, что со временем система оценок степени злокачественности заменит шкалу Глисона, но в настоящее время в заключении о патологическом исследовании биопсии вы можете увидеть либо одну, либо другую (или обе сразу).
Дополнительная информация в патологоанатомическом заключении, если обнаружен рак
Помимо степени злокачественности рака (если таковая имеется), патологическое заключение часто содержит и другую информацию о раке, такую как:
- количество образцов биопсии, содержащих раковые клетки (например, «7 из 12»);
- процент раковых клеток в каждом из образцов;
- независимо от того, локализуется ли рак на одной стороне (левой или правой) предстательной железы или на обеих сторонах (двусторонний рак).
Подозрительные, нетипичные или иные результаты
Иногда образец биопсии может не походить на рак предстательной железы, но и выглядеть совсем нормально тоже не обязательно.
1. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН, PIN): при ПИН наблюдаются изменения во внешнем виде клеток предстательной железы, но аномальные клетки не выглядят так, будто они разрослись в другие части предстательной железы (как это было бы в случае раковых клеток). ПИН часто делят на 2 группы:
- низкодифференцированная ПИН: структура клеток предстательной железы выглядит практически нормальной;
- ПИН высокой степени: структура клеток выглядит более аномальной.
У многих мужчин в раннем возрасте начинает развиваться низкодифференцированная ПИН, но считается, что низкодифференцированная ПИН не связана с риском развития рака простаты. Если при биопсии простаты обнаружена низкодифференцированная ПИН, дальнейшее наблюдение обычно проводится так же, как и в случае, если не было обнаружено никаких отклонений.
Если при биопсии обнаруживается ПИН высокой степени, со временем повышается вероятность развития рака предстательной железы. Именно поэтому врачи часто внимательно наблюдают за мужчинами с ПИН высокой степени и могут порекомендовать повторную биопсию предстательной железы (или лабораторные анализы для определения риска развития рака, такие как Индекс здоровья предстательной железы (PHI), анализ 4Kscore, анализы PCA3 (например, Progensa) или ConfirmMDx). Это особенно актуально, если ПИН высокой степени обнаруживается в разных частях предстательной железы (так называемая мультифокальная ПИН высокой степени) или если при первоначальной биопсии были взяты образцы не из всех частей предстательной железы.
2. Внутрипротоковая карцинома: при внутрипротоковой карциноме клетки рака предстательной железы могут прорастать в уже существующие протоки предстательной железы. Это состояние часто наблюдается рядом с высокозлокачественным (быстрорастущим) раком предстательной железы.
Если при биопсии простаты обнаруживается внутрипротоковая карцинома, высока вероятность того, что вблизи места взятия биопсии находится высокозлокачественный рак простаты. Поэтому врачи часто рекомендуют лечение простаты с помощью хирургического вмешательства или лучевой терапии.
3. Атипичная мелкоацинарная пролиферация (АМП, ASAP): это также может называться железистой атипией или атипичной железистой пролиферацией. Также может быть просто указано «подозрение на рак». Все эти термины означают, что в образце биопсии присутствуют клетки, которые выглядят как раковые, но их слишком мало, чтобы быть уверенным. Если используется один из этих терминов, высока вероятность наличия рака предстательной железы, поэтому многие врачи рекомендуют пройти повторную биопсию через несколько месяцев.
4. Пролиферативная воспалительная атрофия (ПВА): при ПВА клетки предстательной железы выглядят меньше нормы, и в этой области наблюдаются признаки воспаления. ПВА не является раком, и пока неясно, приводит ли она к ПИН высокой степени или непосредственно к раку предстательной железы.
Анализ клеток рака предстательной железы на наличие изменений в генах или белках
Если у вас рак предстательной железы, раковые клетки, полученные при биопсии, могут быть исследованы на наличие определенных изменений в генах или белках, которые могут повлиять на варианты лечения. Ниже приведены примеры.
Если рак не распространился, ваш врач может порекомендовать молекулярный или геномный анализ раковых клеток, чтобы определить, как быстро рак, вероятно, будет расти и распространяться. Такие анализы, как Decipher, Oncotype DX Prostate, Prolaris и Promark, помогут вам и вашему врачу решить, подходит ли вам активное наблюдение или же лечение, такое как хирургическое вмешательство или лучевая терапия, будет лучшим вариантом.
Если рак распространился, могут быть проведены анализы для выявления специфических изменений в генах или белках раковых клеток, что позволит определить, могут ли определенные препараты таргетной терапии быть полезны в лечении рака. Например, раковые клетки могут быть исследованы на наличие изменений (мутаций) в генах BRCA или в других генах, участвующих в восстановлении поврежденной ДНК. Если в клетках обнаружены изменения в одном из этих генов, вам могут помочь таргетные препараты, называемые ингибиторами PARP.
Генетическое тестирование для некоторых мужчин с раком предстательной железы
Врачи рекомендуют некоторым мужчинам с раком предстательной железы пройти генетическое консультирование и тестирование для выявления определенных наследственных изменений в генах. Как правило, это касается мужчин, у которых:
- есть в семье родственники с известными наследственными изменениями генов, влияющими на риск развития рака предстательной железы (например, мутацией гена BRCA или синдромом Линча);
- есть в семейном анамнезе случаев рака предстательной железы (или некоторых других видов рака);
- переболели другим видом рака (особенно раком молочной железы);
- ашкеназское еврейское происхождение;
- рак предстательной железы, распространившийся на другие части тела;
- рак предстательной железы с факторами высокого риска или включающего внутрипротоковую карциному;
- наличие рака предстательной железы и были обнаружены изменения в гене (например, изменение гена BRCA ), которые могли быть унаследованы от предков.
Биопсия лимфатического узла
При биопсии лимфатического узла, также известной как лимфаденэктомия, удаляется один или несколько лимфатических узлов для выявления раковых клеток. Эта процедура проводится нечасто при раке предстательной железы, но может использоваться для определения распространения рака из предстательной железы в близлежащие лимфатические узлы.
Удаление лимфатических узлов во время операции по лечению рака предстательной железы
Если проводится операция по лечению рака предстательной железы и существует высокая вероятность распространения рака (на основании таких факторов, как высокий уровень ПСА в крови или высокий балл по шкале Глисона по результатам биопсии), хирург может удалить лимфатические узлы в области таза во время операции по удалению предстательной железы (радикальная простатэктомия).
Затем лимфатические узлы и предстательная железа отправляются в лабораторию для исследования. Результаты анализов обычно становятся доступны через несколько дней после операции.
Биопсия лимфатических узлов как отдельная процедура
Биопсия лимфатических узлов редко проводится как отдельная процедура. Иногда она используется, когда радикальная простатэктомия не планируется (например, у некоторых мужчин, выбравших лечение с помощью лучевой терапии), но при этом важно знать, содержат ли лимфатические узлы раковые клетки.
Чаще всего это делается с помощью пункционной биопсии. Для этого врач использует метод визуализации (например, МРТ или КТ), чтобы ввести длинную полую иглу через кожу в нижней части живота в увеличенный лимфатический узел. Перед введением иглы кожу обезболивают местной анестезией. Образец, взятый иглой, затем отправляют в лабораторию для исследования на наличие раковых клеток.